西醫(yī)綜合內(nèi)科學(xué)重點串講及復(fù)習(xí)綱要（一）_跨考網(wǎng)

（一）消化系統(tǒng)疾病和急性中毒
1.慢性胃炎分為慢性胃竇炎（B型胃炎）和慢性胃體炎（A型胃炎）兩類。幽門螺桿菌感染是主要病因，自身免疫、十二指腸液反流、年齡增高、胃粘膜營養(yǎng)因子缺乏等也可能和發(fā)病有關(guān)。病情遷延多數(shù)沒有明顯癥狀，僅有上腹飽脹、無規(guī)律性腹痛、泛酸噯氣、灼燒感、食欲不振、惡心、嘔吐等非特異性癥狀。胃鏡和胃粘膜活檢可以確診。治療上Hp陽性者應(yīng)根除治療（質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)或膠體鉍劑為基礎(chǔ)＋抗菌藥）Hp陰性者去除病因＋對癥治療，A型胃炎無特異治療。燒傷所致者特稱Curling潰瘍，中樞神經(jīng)病變所致者稱Cushing潰瘍。
2.?胃食管反流病是指過多胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎和咽、喉、氣管等食管以外的組織損害。食管抗反流屏障結(jié)構(gòu)和功能缺陷、食管酸清除不良、食管粘膜防御功能減退、胃排空延遲等都可能是發(fā)病原因。燒心和反酸是最常見癥狀，間歇性吞咽困難和吞咽痛胸骨后或劍下痛，咽喉炎、聲嘶、異物感等也可見；可出現(xiàn)上消化道出血、食管狹窄、Barrett食管潰瘍等并發(fā)癥。臨床上有明顯反流癥狀、內(nèi)鏡下反流性食管炎表現(xiàn)等可診斷為胃食管反流病。藥物治療以H2受體拮抗劑、促胃腸動力藥、質(zhì)子泵抑制劑、抗酸藥等有效，可作外科手術(shù)治療。并發(fā)癥包括：①上消化道出血最不常見，表現(xiàn)為黑糞，嘔血；②穿孔：包括三種，游離穿孔，穿透性穿孔和潰瘍穿孔；③幽門梗阻；④癌變。
3.消化性潰瘍分為胃潰瘍和十二指腸潰瘍，與Hp感染密切相關(guān)，胃酸分泌過多、NSAID、遺傳、胃十二指腸運動異常、應(yīng)激和心理因素、吸煙、刺激性食物、高鹽飲食等因素都與發(fā)病有關(guān)。慢性反復(fù)發(fā)作、呈周期性、季節(jié)性、規(guī)律性上腹痛。掌握各種特殊類型的潰瘍病的特點。內(nèi)鏡檢查可以確診。出血、穿孔、幽門梗阻、癌變?yōu)槠渲饕l(fā)癥。
4.? 腸結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的腸道慢性特異性感染，病原菌多為人型結(jié)核桿菌，多發(fā)于輕壯年，女性多于男性。右下腹回盲部腹痛是腸結(jié)核最主要的癥狀，有結(jié)核菌中毒的全身表現(xiàn)。另外會有腹瀉、便秘、右下腹腫塊等表現(xiàn)。分為潰瘍型、增生型，X線、鋇餐可助鑒別，纖維結(jié)腸鏡可確診。應(yīng)與克隆病、右側(cè)結(jié)腸癌、阿米巴或血吸蟲性肉芽腫、腸道惡性淋巴瘤等鑒別?？菇Y(jié)核化療、休息、營養(yǎng)、對癥等治療。手術(shù)治療的適應(yīng)癥包括：①完全性腸梗阻；②急性腸穿孔，慢性腸穿孔引起糞瘺經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者；③腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能滿意止血者。
5.結(jié)核性腹膜炎根據(jù)病理分為滲出型、粘連型、干酪型。表現(xiàn)為全身結(jié)核中毒癥狀、腹痛（全腹隱痛、鈍痛）、腹脹半少量到中等量的腹水、腹壁柔韌感、腹部腫塊、可合并腸瘺、腸梗阻、腸穿孔等。治療以抗結(jié)核化療為主，合并腸梗阻者應(yīng)手術(shù)。診斷依據(jù)包括：①輕壯年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)；②發(fā)熱原因不明2周以上，伴有腹痛、腹脹腹水或腹部腫塊、腹部壓痛或腹壁柔韌感；③腹腔穿刺獲得腹水，滲出液性質(zhì)一淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，腹水細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞；④X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象；⑤結(jié)核菌素試驗呈強(qiáng)陽性。
6.?炎性腸?。鸿b別著記憶潰瘍性結(jié)腸炎和克隆?。ㄒ?a target="_blank">內(nèi)科學(xué)課本433頁）。
7.?腸易激綜合癥：是一組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便性狀異常、粘液便等表現(xiàn)的臨床綜合征，持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)檢查排除可引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病，是一種功能性腸道疾病。病生理基礎(chǔ)主要是胃腸動力學(xué)異常和內(nèi)臟感覺異常、精神心理障礙在發(fā)病中也很重要。分為腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型。治療上以去除誘發(fā)因素和對癥治療為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)綜合治療和個體化治療。
8.肝硬化：臨床上分代償期和失代償期，主要表現(xiàn)為多系統(tǒng)功能受損，肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期發(fā)生上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等并發(fā)癥。我國主要為肝炎后肝硬化。臨床表現(xiàn)主要為肝功能受損和門脈高壓兩方面的表現(xiàn)。無特殊治療。并發(fā)癥包括：①上消化道出血；②肝性腦??；③感染；④肝腎綜合征又稱功能性腎衰竭；⑤原發(fā)性肝癌；⑥電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂。
9.?肝性腦?。菏菄?yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。各種重型肝炎、肝硬化、肝癌、妊娠急性脂肪肝等彌漫性肝損害的終末期都可表現(xiàn)為肝性腦病。消化道出血、大量排鉀利尿藥、放腹水、高蛋白飲食、安定鎮(zhèn)靜藥、門脈分流術(shù)、感染、尿毒癥等均可誘發(fā)肝性腦病。氨中毒學(xué)說、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、氨基酸代謝失衡學(xué)說、氨、硫醇、短鏈脂肪酸等協(xié)同作用是其發(fā)病機(jī)制假說。臨床分四個期，各個期均有特殊表現(xiàn)。治療以消除誘因、減少腸內(nèi)毒素生成、吸收、促進(jìn)有毒物質(zhì)代謝、對癥治療為主。診斷依據(jù)包括：①嚴(yán)重腦病、廣泛門體側(cè)支循環(huán)；②肝昏迷誘因；③精神錯亂、昏睡、昏迷；④明顯的肝功損壞，血氨升高，此外撲擊樣震顫，典型的腦電圖改變（節(jié)律減慢）有重要參考價值。治療措施包括：①消除誘因；②減少腸內(nèi)毒物生成，吸收；③促進(jìn)有毒物質(zhì)代謝與清除；④對癥治療。
10.?原發(fā)性肝癌：早期癥狀不明顯，中晚期主要表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、肝臟進(jìn)行性腫大、質(zhì)硬、表面有結(jié)節(jié)或巨塊、全身消耗癥狀、晚期可出現(xiàn)黃疸肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移早，多數(shù)轉(zhuǎn)移至肺、腎上腺、骨、腦等部位引起相應(yīng)癥狀。甲胎蛋白、癌胚抗原對診斷有價值。手術(shù)治療僅限于早期肝癌效好，肝癌對放療和化療效果均不明顯。
11.胰腺炎：掌握急性出血壞死型胰腺炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥、治療。慢性胰腺炎是指胰實質(zhì)反復(fù)性或持久性炎癥、胰腺體有部分或廣泛纖維化、鈣化、有不同程度胰腺外、內(nèi)分泌功能障礙。內(nèi)科治療包括：①監(jiān)護(hù)，維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量，應(yīng)給予白蛋白、鮮血及血漿代用品；②解痙鎮(zhèn)痛；③減少胰腺外分泌；④抗菌藥物治療；⑤抑制胰酶活性；⑥腹膜透析；⑦處理多器官功能衰竭。
12.?急性中毒搶救原則：立即中止接觸毒物、迅速清除進(jìn)入體內(nèi)已被或尚未被吸收的毒物、促進(jìn)已吸收的毒物排出體外、盡可能使用特效解毒藥、對癥治療（如處理休克）。
13.?有機(jī)磷農(nóng)藥中毒：發(fā)病機(jī)制主要為有機(jī)磷農(nóng)藥與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷?；憠A酯酶，后者穩(wěn)定且無分解乙酰膽堿活性，使乙酰膽堿堆積造成膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可昏迷甚至死亡。搶救上除遵守上面的一般原則外，可用解磷定、復(fù)磷定等特效解毒藥物和抗膽堿藥阿托品直至阿托品化。毒蕈堿樣表現(xiàn)主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加，臨床表現(xiàn)為先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗，尚有流淚、流涕、流誕、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小，支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣促，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。煙堿樣表現(xiàn)：面、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓，呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。血壓增高、心跳加快和心律失常。
（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病
1.?心力衰竭：是一種綜合征，絕大多數(shù)是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，組織、器官血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，極少數(shù)是指舒張性心力衰竭?；静∫騼深?、誘因最常見的有感染（尤其是肺部感染）、心律失常、電解質(zhì)紊亂、血容量增加、過度勞累或情緒激動、治療不當(dāng)?shù)?。?yīng)掌握心肌重構(gòu)的病理生理機(jī)制，心功能不全分級（四級）。左心衰竭主要以肺循環(huán)淤血為主，表現(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸、心源性哮喘、咳嗽、咯白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰、疲乏無力，右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血。治療為休息、限鹽、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。
2.?急性左心衰竭：急性彌漫性心肌損害、急性機(jī)械性梗阻、急性容量負(fù)荷過重、急性左室舒張受限都可能引起。發(fā)病急、突然出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、心率加快、兩肺廣泛濕羅音及哮鳴音、心尖部奔馬律。讓病人取半臥位或坐位、高濃度給氧、快速利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管。治療措施包括：①患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流；②吸氧；③嗎啡；④快速利尿；⑤血管擴(kuò)張劑；⑥強(qiáng)心甙，最適用于有心房顫動伴有快心率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者；⑦氨茶堿；⑧其他。
3.心律失常：結(jié)合心電圖、動態(tài)心電圖監(jiān)測、心肌電生理檢查、臨床表現(xiàn)等不難診斷，診斷時應(yīng)作病因診斷，目前治療手段除各種抗心律失常藥物的使用、電復(fù)律、心導(dǎo)管消蝕術(shù)、人工心臟起搏等治療的適應(yīng)證和禁忌證。
4.?冠心?。汗跔顒用}粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制。心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時性的缺血缺氧所引起的臨床綜合征。心絞痛分型包括：①勞累性心絞痛，其特點是疼痛由身體勞累、情緒激動或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息后或舌下含用硝酸甘油后迅速消失；②自發(fā)性心絞痛，其特點是疼痛發(fā)生與體力或腦力活動所引起的心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，與冠狀動脈血流貯備減少有關(guān)；③混合性心絞痛，其特點是患者既在心肌需氧量增加時發(fā)生心絞痛，亦可在心肌需氧量無明顯增加時發(fā)生心絞痛。急性心梗是冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄或心肌供血不足，側(cè)支循環(huán)尚未充分建立時，血供突然急劇減少或中斷使心肌嚴(yán)重而持久低缺血達(dá)一小時以上。
5. 感染性心內(nèi)膜炎：分為急性和亞急性，其中急性一般是金黃色葡萄球菌引起的，亞急性草綠色鏈球菌引起的。二者應(yīng)該對比記憶。
6.?原發(fā)性心肌?。簲U(kuò)張型（心腔擴(kuò)大為特點，表現(xiàn)為充血性心力衰竭，治療上無特殊方法，只能對癥治療和心臟移植），肥厚型（以心臟肥厚為特點，心肌病理上呈現(xiàn)螺旋樣排列，部分人有癥狀、有的人可猝死、有的可活動后心慌、氣短、暈厥、體征不明顯，心電圖和超聲心動圖可有心肌肥厚的證據(jù)），限制型（心室腔狹窄變小、心室舒張充盈受限）。
7.?病毒性心肌炎：可有發(fā)熱、頭痛、乏力、惡心等前驅(qū)癥狀，本身癥狀主要表現(xiàn)為心悸、胸悶、憋氣、浮腫，重癥可猝死。休息很重要。
8.?急性心包炎：可分為結(jié)核性、化膿性、腫瘤性、非特異性心包炎及心臟損傷后綜合征。臨床主要表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛和呼吸困難。急性心包炎按心包滲液量多少，可見不同體征，包括：①纖維蛋白性心包炎：特異性體征為心包摩擦音；②滲液性心包炎：心尖搏動減弱甚至不能觸及，心臟濁音界擴(kuò)大且隨體位變化，心音低且遠(yuǎn)；③心臟壓塞：頸靜脈怒張，血壓下降，奇脈。
9.?瓣膜?。阂欢ㄒ莆瞻l(fā)病機(jī)制，在掌握發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上推出臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥。
10.?原發(fā)性高血壓：要注意新教材上的改動。危險度分層：①低度危險組：高血壓1級，不伴高血壓的危險因素，治療以改善生活方式為主，6個月無效，再給藥物治療；②中度危險組：高血壓1級，伴1~2個高血壓危險因素或高血壓2級不伴有或伴有不超過2個危險因素者。治療除改善生活方式外，應(yīng)予藥物治療；③高度危險組：高血壓1~2級伴至少3個危險因素者，必須藥物治療；④極高危險組：高血壓3級或高血壓1~2級伴靶器官損害及相關(guān)的臨床疾患者（包括糖尿?。仨毐M快給予強(qiáng)化治療。
11.心臟驟停和心臟性猝死：射血分?jǐn)?shù)低于30％的冠心病、頻發(fā)室早、多源室早、預(yù)示心梗存在者、心肌病、充血性心衰、瓣膜病、傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病等都可能發(fā)生猝死。一旦確定心臟驟停，馬上盲除顫、捶擊復(fù)律等